教室の山
　　　　　　
　　記入例　４／８ 日和田(ハーネスＭとシューズ26cmとエイト環）
　　　　　　 　10/9-10/10 かまのさわ
　　　　　　 　１月２４日 日光・切り込湖（スノーシューレンタル）
　　　　　　　　　＊日付と山名と（レンタルする用具）を簡潔に記載して下さい。

氏　　名　

Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ←半角文字で入力して下さい。
　　　　　　　　＊なるべく携帯（orスマホ，iPhone）のメールアドレスを記入して下さい。
　　　　　　　　＊返信出来なくなりますので、正確に記入して下さい。

電話番号
　　　　　　　　＊なるべく携帯電話番号を記入して下さい。
　　　　　　　　＊講習会当日の朝は携帯電話が活躍することが多いです。

以下会員は省略出来ます。

生年月日

郵便番号
住　 所 　

緊急連絡者名 　　　続柄

緊急連絡先電話


　　　　　　　＊記入された個人情報は厳重に保護します。